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健康保険の基本とは？自己負担・高額療養費をわかりやすく解説

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健康保険高額療養費傷病手当金FP3級

健康保険の基本

健康保険は、会社員・公務員等が加入する公的医療保険です。病気・ケガの際の医療費・休業補償などをカバーします。

高額療養費制度とは、1か月の医療費が一定額（自己負担限度額）を超えた場合、超過分が払い戻される制度です。

自己負担限度額は所得によって異なります（所得が高いほど上限も高い）。

💡 例：標準報酬月額28万〜50万円の場合の自己負担限度額：
80,100円＋（医療費−267,000円）×1%

事前に「限度額適用認定証」を取得しておくと、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えられます（後から申請して払い戻しを受ける必要がなくなる）。

会社員が病気・ケガで仕事を休んだときに支給される給付です。

❌ 国民健康保険には傷病手当金がありません（任意で実施している市区町村もあり）。会社員向けの制度です。

✅ 自己負担割合（3割・2割・1割）の区分と、傷病手当金（標準報酬日額の2/3・1年6か月）が頻出です。

健康保険（社会保険）の主な給付は療養の給付（7割給付）、高額療養費制度、傷病手当金、出産手当金、出産育児一時金です。傷病手当金は業務外の病気・ケガで仕事を休んだ場合に支給され、支給額は標準報酬日額の2/3、支給期間は最長1年6か月です。

被扶養者の認定要件は「年収130万円未満（60歳以上または障害者は180万円未満）かつ、被保険者の年収の1/2未満」です。被扶養者は保険料なしで健康保険の給付を受けられます。国民健康保険には扶養の概念がなく、世帯員全員が加入者となります。

💡 高額療養費の自己負担限度額は年齢・所得区分によって異なります。一般的な所得区分（70歳未満）は「80,100円＋（医療費−267,000円）×1%」が限度額の計算式です。

健康保険と国民健康保険の比較が頻出です。健康保険（被用者保険）は会社員・公務員が対象で保険料を労使折半、国民健康保険は自営業者・退職者等が対象で保険料を全額自己負担です。退職後は「任意継続被保険者」として最長2年間、健康保険に加入継続できます（保険料は全額自己負担）。

後期高齢者医療制度は75歳以上（一定の障害がある場合は65歳以上）が加入します。自己負担は原則1割（現役並み所得者は3割、一定所得以上は2割）です。保険料は都道府県ごとに設定されます。

⚠️ 試験頻出：出産手当金と出産育児一時金の違いを混同しないこと。出産手当金は「仕事を休む間の生活保障」、出産育児一時金は「出産費用の補助」です。国民健康保険には出産手当金がありません。

ここまで読んだなら、あとは手を動かすだけ。